康復時間：偏癱步態的康復

偏癱是指由於腦血管意外(亦稱中風)、腦外傷、腦腫瘤術后引起的運動中樞受損導致對側軀體運動障礙。許多患者有明顯缺陷和畸形，表現為異常的步態、行走速度緩慢、費力、穩定性差等。通過康復治療，患者的步態可以得到改善。

1　步態分析

步態分析由5個部分組成，包括觀察形成行走動作的特定變量和反映步態動力學所產生的效果兩部分。觀察形成行走動作的特定變量有：動作分析(motion analysis)—確定每個關節動作的大小和時值；動態肌電圖(dynamic electromyography)—確定肌肉活動在步態周期中的發生時間和相對強度；測力板試驗(force plate)—確定下肢承重所經受的負荷變化。跨步分析(stride analysis)和能量消耗測量(energy cost measurement)。后兩者用於反映步態動力學所產生的效果。每個患者步態異常的程度不同，分析的方法也不同，一般作觀察式步態分析(observational gait analysis)應檢選出主要的步態異常，然後確定進一步檢查的項目。

觀察式步態分析時，一方面將所觀察的一側下肢在步態周期中按功能分為不同的期，通常為8個期，即開始觸地期(initial contact, IC)、承重反應期(loading response, LR)、站立中間期(midstance, mst)、站立終末期(terminal stance, Tst)、擺動前期(preswing, Psw)、開始擺動期(initial swing, Isw)、中間擺動期(Midswing, Msw)和終末擺動期(terminal swing，Tsw)，前5個期為站立期的連續5個不同的階段，后3個期為擺動期的連續3個不同階段；另一方面將偏癱患者與行走有關的身體部分，包括軀幹、骨盆、髖、膝、踝、足趾一一作仔細觀察，步態各期出現的異常動作，即病理性步態的外在表現，是直立行走的肌肉在上運動神經元受到損害后，出現下運動神經元及其所支配的肌肉活動失去控制，導致肌張力增加，肌協調收縮功能障礙，並可由動態肌電圖證實。偏癱步態具體表現如下：●開始觸地期：缺乏足跟着地，而是前足、或整個足底、或足底外側緣着地，這是由於足背屈不足，伸膝不完全或足內翻所致。

●承重反應期：踝關節過度跖屈，呈馬蹄足，可能是由於跟腱攣縮，或由於持久而過度的小腿三頭肌活動，使前足首先着地，正常足跟着地的搖滾動作喪失，使步態不平滑。正常脛骨在足跟處搖滾向前運動比大腿向前運動快，引起膝屈曲，而偏癱病人吸收緩衝體重衝力的膝屈曲消失。前足着地反而給脛骨產生向後的推力，妨礙身體向前推進和利用下肢的動量向前，使能量消耗增加。足內翻多由於脛前肌在擺動期過度活躍，或小腿三頭肌提前活動引起。足外側緣着地使負重面不穩定。當髖內收肌過度活動、共濟失調、本體感覺受損時，可引起患足在健足前方着地，易致內翻損傷或不穩跌倒。

●中間站立期：由於攣縮、過度屈肌活動和強力的伸展模式，正常踝關節從15°跖屈位至大約10°背屈位的轉移動作消失，患者不能將體重從足跟轉移到前足，並出現兩種代償方式。如果膝活動度良好，就會出現膝過伸；如果患者有充分的伸髖控制能力，或有手杖支撐時，就會出現軀幹前傾。兩種情況均使骨盆后縮處於足跟的後上方，影響了身體向前的動量和步長。

●終末站立期：由於攣縮、痙攣屈曲足趾的疼痛，體重轉移至前足會引起支撐不穩，故可表現為整個站立期沒有足跟離地。

●擺動前期：患者因站立穩定不夠，常失去擺動前期。此時患者膝持久伸直而不能作擺動準備。正常步態擺動前期的被動膝屈曲消失。

●開始擺動期：因屈膝不足，靠患肢向外側繞圈來代償，有時靠站立健肢的跳躍，或身體向健側傾斜來代償。代償不足便出現足趾拖曳向前。

●中間擺動期：因踝背屈肌力不足，不能使足離地，足趾繼續拖曳向前。另外由於屈肌的強力協同收縮，或伸趾肌活動不足，會有擺動時足內翻。

●終末擺動期：通常偏癱病人以踝跖屈、膝半屈的姿勢着地。這不僅縮短了步長，而且使開始承重時患足肌肉處於高度活動的姿勢下，增加能量消耗。

正常步態時骨盆在三個平面內均有輕微運動。中間擺動期和終末擺動期，擺動腿一側的骨盆向前旋轉，有助於增加步長。開始觸地前，該側骨盆又有稍許下降；承重反應期時向後傾斜，終末站立期時向前傾斜。這些動作均為被動的，並受髖部肌肉活動所控制，與軀幹動作一樣是極細微的。偏癱患者這些細微變化消失，出現像機器人一樣僵硬的外表，原因是髖部肌群明確的隨時間變化的離心性收縮喪失。

偏癱患者安全行走的明顯障礙是足趾拖曳(dragging toe)、足內翻(varus foot)、伸直無力而膝屈曲(collapsing knee)、膝僵硬(stiff knee)等。產生的原因有痙攣、肌肉控制不足或不適當、攣縮、感覺喪失等。

2　目前治療偏癱異常步態的方法

2.1　物理治療

是偏癱患者在有經驗的物理治療師的指導下主動的再學習和再訓練的過程。行走有4個先決條件：①靜態和動態的直立平衡；②能夠交替地將體重轉移至支持腿；③必要的下肢穩定性，至少能部分承重；④能夠連續地使每個下肢向前移動。物理治療的重點是針對提高控制的質量和運動的質量，採取促進正常姿勢反應和正常運動模式的技術，增加對軀幹、骨盆和受累下肢運動的感知，並將此融入訓練整體之中，促進早期控制患者的近端，而不是遠端。具體方法有坐位和站立平衡訓練，牽伸運動防止攣縮、增強反射動作的模式，增加感覺刺激、監護下的步行訓練等。

輕度偏癱(hemiparesis)特點為伴有或不伴有明顯感覺損害，但永久隨意運動控制能恢復；偏癱(hemiplegia)特點為喪失隨意運動控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexion pattern)和伸展模式(extension pattern)；嚴重偏癱(massive hemiplegia)特點為隨意動作和模式動作都喪失。Perry認為有兩個行走運動控制中心，即皮質運動中樞和腦幹原始的自主控制中樞。原始中樞常不受中風破壞所影響，形成對將來站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神經學基礎。腦血管意外的範圍和嚴重程度差別很大，有可能將沒有受損的皮質殘存運動功能和腦幹原始行走控制中樞結合起來，利用神經系統的可塑性，通過再學習、腦部功能的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺刺激、激活潛在的傳導通道，有可能最大限度地達到一種實用的行走方式。大部分偏癱病人表現為患肢有模式動作，又有一定的隨意動作。屈曲模式由屈髖、屈膝、踝背屈組成；伸展模式由伸髖、髖外展、伸膝和踝跖屈組成。只有在直立位置時，才能較好地激活粗大的模式動作。因此一開始糾正足下垂內翻畸形，以利站立，對將來恢復行走功能是非常重要的。Reiter用低劑量肉毒桿菌毒素(botulinum toxin)注射脛后肌，再加踝綁帶技術，與使用高劑量肉毒桿菌毒素注射，對糾正嚴重痙攣出現的馬蹄內翻足同樣有效，可改善步態。一般踝繃帶技術即可糾正足下垂內翻畸形。

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